「へその緒」または「お客様の希望の品」をお送りする時同封して下さい。
● 本ページを印刷の上 
   下記の事項をご記入の上、一緒にお送り下さいますようお願い申し上げます。
● インターネット上のご注文と同一の記入をお願い申し上げます。
● 彫刻する人の写真を添付していただけるお客様は、写真の裏面に氏名・住所をお書きください。
● 代金のお支払いは、お届け先にて代金引換となります。

有限会社 観水堂にお送り頂く送料はお客様負担でお願いします。
ご注文者氏名   (フリガナ)
彫刻する氏名   (フリガナ)
お届け先氏名   (フリガナ)
お届け先住所
電話番号  
生年月日  大正 ・ 昭和 ・ 平成     年     月     日
性別  男  ・  女
注文商品  福 38,000円  寿 48,000円  竹 18,000円 松 25,000円
同封の品  へその緒  ・ [         
写真添付  する  ・  しない
有限会社 観水堂行き
お送り先
有限会社 観水堂 〒409-2413 山梨県南巨摩郡身延町和田2814 電話05566-2-2056

到着後作成となりますので お届け日は後日御連絡いたします。